关于印发河源市新型农村合作医疗管理细则的通知
河府办〔2006〕89号
关于印发河源市新型农村合作医疗管理细则的通知
各县区人民政府，市府直属各单位：
经市人民政府同意，现将《河源市新型农村合作医疗管理细则》印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○六年十二月十四日
河源市新型农村合作医疗管理细则
第一章 总则
第一条 为贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和省府办公厅《转发省卫生厅关于建立和完善新型农村合作医疗制度意见的通知》精神，促进我市农村合作医疗健康发展，提高农民健康水平，结合我市实际，制定本细则。
第二条 农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 参加范围：全市各乡镇农村。
第四条 参加对象：本市户籍的农民，以户为单位，在所属各县区的乡镇参加合作医疗。
第五条 权利和义务：参加合作医疗的农民，享有按规定要求的服务和医药费补助以及对合作医疗进行监督的权利，有按期足额缴纳合作医疗资金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第六条 制度形式：县（区）办县（区）统筹。
第二章 机构设置
第七条 市设立农村合作医疗工作领导小组，统一协调新型农村合作医疗的组织领导。领导机构由市政府分管领导负责，成员由市卫生、财政、农业、发展改革、民政、社保、审计、物价、扶贫、移民、残联等部门组成。县区成立农村合作医疗管理委员会，协调农村合作医疗管理工作。农村合作医疗由各级卫生行政部门主管，各级卫生行政主管部门内部设农村合作医疗管理机构,人员编制为3-5人，在同级政府行政编制总额内调剂解决。乡镇农村合作医疗工作由乡镇政府承担，设农村合作医疗办公室，安排1-2名专职人员。村民委员会设农村合作医疗管理小组。
第三章 工作职责
第八条 市主管部门职责
（一）贯彻、落实中央和省有关建立和完善新型农村合作医疗制度的方针、政策，提出并组织实施本地的发展目标和措施，对县区建立和完善新型农村合作医疗制度工作进行指导、检查、督促。
（二）负责全市农村合作医疗组织宣传发动工作。
（三）对县区农村合作医疗资金负监管责任。
（四）每月对乡镇上报到县区的乡镇（含有农业人口的街道办，下同）《农村合作医疗费用补偿报销情况登记表》定期抽查，根据各县区农村合作医疗管理平台报表情况进行纵、横向分析、比较，提出督查处理意见。
第九条 县区政府及主管部门职责
（一）县区政府是建立和实施新型农村合作医疗制度的主体，制定并落实本地农村合作医疗制度的实施方案和章程，负责本级农村合作医疗的实施和日常管理，收好、管好、用好农村合作医疗资金，督导和检查乡镇农村合作医疗工作的开展。
（二）县区农村合作医疗主管部门对农村合作医疗资金管理负直接责任。
（三）县区要明确各乡镇每月上报《农村合作医疗费用补偿报销情况登记表》，县区农村合作医疗办必须对乡镇每月上报的《农村合作医疗费用补偿报销情况登记表》进行严格审核后，下拨农村合作医疗资金。县区农村合作医疗办要根据《农村合作医疗费用补偿报销情况登记表》，选择部分报销支付情况，向医疗机构、村委会和农户核实。每月抽查数不少于本级乡镇数的三分之一，并将审核核实情况作好登记，以便备查。
（四）对乡镇农村合作医疗经办机构报销支付情况进行监督，是报销前审核或报销后审核，由各县区主管部门自行决定。若在报销后审核，县区主管部门须与乡镇经办机构签订协议，明确责任。对乡镇报销存在问题较多，屡整不改的，可将其报销后审核改为报销前审核。报销前审核，须将乡镇参合人员报销资料上报县区农村合作医疗办，经审核同意后再给予报销。
（五）县区卫生局要与乡镇卫生院及其它农村合作医疗定点医疗机构签定协议，明确责任。各县区要对乡镇卫生院住院费用实行最高限额，一般卫生院住院为1500元/人次，中心卫生院为2500元/人次，超过限额的必须报县区卫生局备案（若有调整，以市卫生主管部门文件为准）。对乡镇卫生院违反规定的医疗行为，要按有关文件规定坚决查处。
（六）落实公开、公示制度。各县区要在政务公开栏公布农村合作医疗资金使用情况，尚不具备在政务网公示的县区，可以书面文件的形式进行公示，以便群众监督。
第十条 乡镇政府及合作医疗管理机构职责
落实本乡镇的农村合作医疗工作，承担宣传发动、资金筹集、登记造册、审核报销等工作。乡镇合作医疗办负责具体的业务工作，规定具体办理报销的时间。在办理补偿报销的同时，要将报销的基本情况在《农村合作医疗费用补偿报销情况登记表》上进行登记。各乡镇实行《农村合作医疗费用补偿报销情况登记表》月报制度，在经办人和主管领导签名后，每月要报送县区农村合作医疗办公室审批或备案，并将登记表向社会公示。
第十一条 村民委员会职责
协助政府和主管部门做好本村的农村合作医疗宣传发动、费用收缴、名册登记、报销公示等工作。
第十二条 定点医疗机构职责
（一）定点医疗机构要为参合农民提供合理、有效、质优、价廉的医疗服务，要严格遵守农村合作医疗的章程，严格执行诊疗规范、收费标准和新型农村合作医疗用药规定，严禁滥用药、乱检查、开大处方、开假住院凭证。农村合作医疗定点医疗机构对参加合作医疗的住院病人，必须按照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定的用药目录和《广东省城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定的诊疗范围，对病人进行治疗。对参合人员使用自费药品和自费项目，须经患者或家属认可签字，自费药品和自费项目不得超过规定药品目录和诊疗项目的5%，超过部分的费用由医疗机构承担。有条件的单位可以改变支付方式，探索建立单病种付费、定额付费、总量控制、混合支付等支付方式，控制定点医疗机构的服务行为和医疗费用不合理增长。要制订便民、惠民的措施，实实在在使参合农民得到好处。
（二）对乡镇卫生院住院病人及票据管理的要求：
1.在乡镇卫生院住院的人员报销费用时，住院收费收据单上必须有所住乡镇卫生院院长的签名。乡镇卫生院必须建立住院病人登记制度，使用县区卫生主管部门印发的住院登记本，卫生院的收费票据必须统一管理，存档备查。
2.住院病人必须办理入、出院手续（如住院卡、住院登记、出院证等）。日期要填准确，不得涂改，建立完整规范的病历资料（如体温表、医嘱单、住院病历、病情记录、护理记录、特殊检查（治疗）同意书、辅助检查报告单等，不完成上述病案资料则不能作为正式住院病人。要向出院病人出具住院费用清单。
3.门诊病人不能按住院病人处理，门诊病人留观时间不能超过24小时，24小时后确实需要住院的可转入住院部治疗，住院用药要执行一日清单制度。
4.住院诊断证明书开出的日期应与住院日期一致，内容、日期和签名不得随意涂改、更改，出院疾病诊断证明书必须与病历相符。
5.合理收费，对住院收费收据必须按《广东省财政票据管理办法》的要求进行管理，开出票据必须按票据编号顺序填写。
6.合理用药，农村合作医疗用药规定，按照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行。
（三）村卫生站要积极配合做好合作医疗的宣传、发动工作，为农村群众提供基本医疗服务。配合村委员会代收代缴合作医疗资金，以及登记造册、补偿公示等。
第十三条 各级财政部门职责
（一）市级财政部门负责编制市级农村合作医疗扶持资金及工作经费预算，监督全市农村合作医疗资金的运行。
（二）县级财政部门负责编制县级及镇级农村合作医疗扶持资金和工作经费的预算。工作经费按参合人数人均补助不少于1元。负责对全县农村合作医疗资金运行情况进行监管。
（三）镇级财政结算中心负责乡镇农村合作医疗资金的具体支付工作，及镇级合作医疗资金的会计核算。
第十四条 农业部门负责配合做好农村合作医疗发展的宣传工作，反映情况，协助组织发动农民参加合作医疗，协助做好合作医疗资金管理和财务公开工作。
第十五条 民政部门负责农村基本医疗救助工作，资助农村特困户、五保户、低保户、农村困难复退军人及家属参加合作医疗，支持农村合医疗制度的建立和完善。
第十六条 扶贫办负责扶贫开发与新型农村合作医疗的协调，支持贫困地区农民积极参加农村合作医疗。
第十七条 移民办负责帮助水库移民参加合作医疗。
第十八条 审计部门负责农村合作医疗基金和救助基金的审计工作。
第四章 资金的筹集与管理
第十九条 筹资时间和实施起止时间
（一）筹资时间。每年合作医疗缴费截止时间为11月底，12 月份为资金入户、登记造册、录入电脑阶段。乡镇收缴农户资金应在12月上旬全部划入县区农村合作医疗基金专户。各类帮扶资金，也应同时划入基金专户。12月中旬，各县区进行核查，查漏补缺。12月下旬，由市组织检查，核实上报人数。未按时参加的农户只能在下一年度参加。
（二）合作医疗实施起止时间。合作医疗的实施时间从每年1月1日起至12月31日止。
第二十条 筹资水平
（一）新型农村合作医疗的每人每年筹资水平为人均60元，其中：农民个人10元、省补助35元、市补助4元、县区补助9元、乡镇补助2元。如有调整,以市政府文件为准。除此以外，各县区还可探索分档筹资、分档补偿的办法，以满足不同人群的医疗保障需要。
（二）符合参加新型农村合作医疗条件的，原则上要在户口所在乡镇以户为单位缴费，不允许重复参加。若发现在本县区范围内有一人多保的住院患者，其住院费用只能按一份投保的标准报销。已经多报的款项予以追回。不论当事人参加多少种险种，其得到补偿的总和不能大于其医疗费用的支出。
（三）乡镇、村集体经济在财力许可的情况下，可对参加合作医疗的农民给予适当的缴费补助。
第二十一条 筹资方式
（一）农民个人缴纳的合作医疗资金，在每年的10月至11月将参保金交至村委会由村委会统一交乡镇合作医疗办，或直接交乡镇合作医疗办，由村委会或乡镇合作医疗办开出财政部门印制的专用票据，并由乡镇合作医疗办发给合作医疗证。12月份由乡镇合作医疗办将参保人的资金划入县级财政专户，由县区统一管理。
（二）市、县区、乡镇财政对农村合作医疗的补助资金，按照辖区内合作医疗的发展计划纳入当年财政预算，由财政部门按当年参加合作医疗的实际人数核定，并于3月、6月、9月分3次均衡拨付，最迟于9月30日前将全部资金统一拨入县合作医疗基金专户。
第二十二条 农村合作医疗基金和合作医疗救助基金统一由县专户储存，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何地方、部门、单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。
第二十三条 合作医疗财务管理严格按《广东省新型农村合作医疗保障基金财务管理办法》（粤财社〔2006〕116号）和《广东省新型农村合作医疗基金会计核算办法》（粤财社〔2006〕124号）执行。
第五章 资金的使用
第二十四条 资金的使用
（一）合作医疗基金：按规定的限额和补偿比例的医药费用支出、参合（保）人员健康体检支出。
（二）救助基金：救助基金支出主要用于对农村低保户、五保户和贫困人口参加合作医疗个人缴纳农村合作医疗保障金的减免补助支出、对贫困家庭的大额医疗费用补助支出以及对合作医疗基金运作风险的补助支出。
第二十五条 资金的补助标准
（一）参加合作医疗的农民因病住院，年报销封顶线为10000元以上。符合报销范围的住院医药费用，凡在本县区镇级医疗单位住院的至少按50%的比例报销，起付线为100元，住院费用达到起付线的最少可补助30元；在本县区级医疗机构住院至少按40%的比例报销，起付线为200元，住院费用达到起付线的，最少可补助60元；在市直医疗机构住院至少按35%的比例报销，起付钱为300元，住院费用达到起付钱的，最少可补助90元；在本市以外医疗机构住院治疗按30%的比例报销，报销起付线为400元，住院费用达到起付线的，最少可补助100元。各县区可根据筹资水平和资金节余情况，相应提高报销比例和封顶线，实际支付水平应达到住院费用的30%以上。定点合作医疗机构必须是列入社保定点的非营利性医疗机构。
（二）积极推进合作医疗门诊补偿。一是将部分大额慢性病门诊费用纳入大病补偿范围，给予适当补偿；二是实行普通门诊费用补偿。按参合农民总人数每人10元的标准，预算本年度农村合作医疗门诊补偿资金。参合农民在村定点卫生站、乡镇卫生院就诊，可以得到家庭人口交费限额内的补偿。门诊补偿资金单独统计核算，当年使用，总量控制，不得超支。通过提高受益面，提高农民群众参合的积极性。
（三）申请救助基金的标准为：参加合作医疗的贫困户，特困户、农村困难复退军人家庭成员因病住院治疗，年住院总费用达20000元以上的可申请合作医疗救助。救助标准由各县区自定。
第二十六条 资金补助的办理程序和方法
（一）报销补助程序
1.参保人因病住院，在48小时内应向乡镇合作医疗办报告登记，出院后一个月内办理农村合作医疗补偿报销手续。当事人须向村委会领取《农村合作医疗费用补偿呈批表》，按规定内容填写，并提供有关补偿报销凭证，包括：住院证明、住院收费收据、医疗费用清单、个人资料（身份证、户口簿、合作医疗证、参加合作医疗收费收据其中之一）。村委会根据当事人参加合作医疗和住院情况，在《农村合作医疗费用报销呈批表》作出证明，并由审核人签名，加盖公章。经村委会证明后，由当事人或委托人将有关资料在规定的报销时间，报乡镇合作医疗经办机构审核。乡镇合作医疗经办机构由经办人员对报销资金审核，对符合补偿规定的，按农村合作医疗章程规定的补偿标准确定补偿金额，再报乡镇分管领导审批。经乡镇分管领导审批并签名同意后，乡镇合作医疗经办机构要在《呈批表》加盖公章。由当事人委托办理的，应有当事人的委托书。持审批后的《呈批表》到乡镇财政结算中心开取取款凭证，支取报销资金。在县区外医院住院治疗的，还需提供住院费用日结清单或有关住院病历复印件。
实行由定点医疗单位直接支付的，参保人因病在定点医院住院，在出院时由医院直接在当事人住院费用中按规定的标准办理补偿，先行垫付资金，再由合作医疗经办部门核实并与定点医院每月结算。具体的定点医疗机构及结算办法由各县区级确定。
2.对参加合作医疗的特困农户，因患大病重病在合作医疗补助限额之外申请合作医疗救助基金，由个人提出申请，填写《合作医疗救助基金申请表》，村、乡镇逐级审核、上报，由乡镇合作医疗办将申请人的己报销发票的复印件及其他证明材料一起送县区合作医疗办，每季度由县区农村合作医疗经办机构提出意见，报县区农村合作医疗领导小组领导审批后发放。县区要将发放的救助基金，通过银行转帐下拨给乡镇帐户，由乡镇经办机构代为支付。
第二十七条 资金的补助范围
农村合作医疗补助按照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》规定的标准执行。
（一）报销范围
住院：补助医药费，包括药费、诊金、手术费、治疗费、普通病床床位费、护理费、常规检查及检验费用等。
住院分娩顺产者，每例补偿200元；住院分娩难产者，按住院报销标准报销分娩费用。
对白内障患者需进行人工晶体植入手术的，每一侧患眼一次性补助500元。
参加合作医疗人员因被狗咬伤，注射狂犬病疫苗的，根据卫生院开出的证明及收费发票，每人份补助80元。
结核病患者凭县级以上慢性病防治机构开出的疾病证明，及治疗费用发票，一年内可一次性获得300元补助。
不住院的慢性病大额门诊治疗费用补偿项目：
肝硬化失代偿期；癌症（放化疗）；慢性肾功能衰竭（尿毒症）；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；规定项目组织器官移植后门诊抗排异治疗；精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症）以上病种门诊报销基本起点为1000元，报销比例为：市内定点非营利性医疗机构的门诊费用基本起点以上部分按20%报销，市以外的非营利性医疗机构门诊费用基本起点以上部分按10%报销。慢性病病种住院报销总额和门诊报销总额与当年住院补偿费用合计，不得超过当年支付封顶线。
慢性病及精神障碍病症等门诊费用报销需提供如下手续：1.要有县级以上人民医院或市级以上专科医院的鉴定证明；2.门诊正式发票及诊断证明。3.身份证或户口簿、《合作医疗证》。4.村委会证明。
（二）不报销项目内容
1.因工伤、交通、医疗和安全责任事故，以及属违法违纪行为或个人过错责任，如吸毒、打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、染性病及戒烟等而发生的费用；
2.器官或组织移植的器官或组织源，近视眼矫正术，镶牙、矫牙、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗的费用；
3.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术的费用；
4.假肢、义齿、义眼、眼镜、助听的康复性器具费用；
5.各种减肥、增胖、增高、毛发整治、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉着的费用；
6.各种保健性诊疗项目、按摩、体检和治疗器械的费用。
7.各种医疗咨询、医疗功能及法医鉴定，出诊费、服务费、点名手术费、输血费用、自请护士或医生的费用；
8.各类生活项目如就（转）诊交通费、急救车费、空调费、包房费、损坏公物赔偿及陪人的费用；
9.物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料，各种人参、洋参、虫草、鹿茸等保健药品及非医疗配方药的费用；
10.住院病人故意拖延出院，经医疗鉴定小组鉴定，确认治愈或可治疗终结而拒不出院的，从鉴定确认的次日起所发生的费用；
11.大型设备检查，如：核磁共振、γ刀、准分子激光治疗仪等，暂不列入报销范围。
第六章 问责与监督
第二十八条 实行分级管理、层层负责，第一把手负主要责任，分管领导负直接责任。那一级出问题追究那一级责任，那一个单位出问题追究那一个单位的责任，那个岗位出问题，追究那个岗位人员的责任。将农村合作医疗工作纳入对县区和乡镇的年度考核。
第二十九条 严禁虚报参加合作医疗人数，严禁骗报、套取、贪污、挪用合作医疗资金。对违反农村合作医疗有关规定的行为，按有关规定处理。
第三十条 各级合作医疗经办机构要自觉接受人大和社会的监督。
第三十一条 合作医疗经办机构要建立举报投诉制度。对举报投诉，要做好详细记录，由专人负责调查处理，在半个月内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人，并向有关部门报告。
第三十二条 各级合作医疗经办机构要定期向当地政府和上级主管部门汇报合作医疗基金的收支情况，主动接受监督检查。
第三十三条 实行基金使用管理公示制度,把合作医疗报销情况作为村务公开的重要内容。各乡镇、村每月将农民住院补偿、救助等情况张榜公布，自觉接受村民的监督，保证农民的知情权和监督权。
第三十四条 实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每年要对合作医疗基金管理和使用情况进行审计。
第七章 附则
第三十五条 本细则自2007年1月1日起执行。各县区可根据本细则制订具体实施方案。